打擊欺詐騙取醫療保障基金答記者問

發布日期:2019-04-12 08:59 來源:濱海縣 瀏覽次數: [字體: ]

問:為什么要制定舉報獎勵辦法?

答:鼓勵舉報、嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金行為,切實保證醫療保障基金安全。

問:舉報獎勵辦法適用哪些對象?

答:

公民、法人或其他社會組織(以下簡稱舉報人)對醫療保障經辦機構工作人員,定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員,以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報,提供相關線索,經查證屬實,應予獎勵的,適用本辦法。

鼓勵各統籌地區醫療保障部門聘請社會監督員對欺詐騙取醫療保障基金行為進行監督舉報。

舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員的,不適用本辦法。

問:醫療保障基金包括了哪些專項基金?

答:醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、醫療救助、生育保險以及城鄉居民大病保險等補充醫療保險等專項基金。

問:欺詐騙取醫保行為包括哪些?

答:

(一)涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為

1.虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據,騙取醫療保障基金的;

2.為參保人員提供虛假發票的;

3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的;

4.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的;

5.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

6.掛名住院的;

7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的;

8.定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

(二)涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1.盜刷醫療保障身份憑證,為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的;

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的;

3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的;

5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

(三)涉及參保人員的欺詐騙保行為

1.偽造醫療服務票據,騙取醫療保障基金的;

2.將本人醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的;

3.非法使用醫療保障身份憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的;

4.涉及參保人員的存在的其他欺詐騙保行為。

(四)涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為

1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的;

2.違反規定支付醫療保障費用的;

3.涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

(五)其他欺詐騙取醫療保障基金的行為

問:如何舉報欺詐騙取醫保行為?

答:

1.國家醫保局、省(自治區、直轄市)及統籌地區醫療保障部門向社會公布本級舉報電話。同時擴充了網站、郵件、電子郵箱、APP等相關舉報渠道,也可統籌利用當地公共服務信息平臺,方便舉報人舉報。

2.舉報人可通過開通的任何一種舉報渠道進行舉報,也可以同時通過多種渠道進行舉報。舉報人可以直接向統籌地區醫療保障部門進行舉報,也可以向上一級醫療保障部門或者國家醫療保障局進行舉報。

3.舉報人可以實名舉報,也可以匿名舉報。

問:舉報案件如何處理?

答:

1.醫療保障部門對符合受理范圍的舉報案件,應在接到舉報后15個工作日內提出是否立案調查的意見。

2.對不屬于受理范圍的實名舉報案件,應自接到舉報后15個工作日內告知舉報人不予受理的意見,并說明原因。

3.對屬于受理范圍的舉報案件,醫療保障部門應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。如果情況復雜的,經單位負責人批準后,可以延長至3個月內辦結。特別重大案件,經單位集體研究后,可以適當延長,但原則上不超過6個月。

問:舉報人獲得獎勵的條件有哪些?

答:

舉報人舉報事項同時符合下列條件的,給予獎勵:

1.舉報情況經查證屬實,造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失;

2.舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障行政部門掌握;

3.舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

問:如何獎勵舉報人?

答:

1.統籌地區醫療保障部門設立舉報獎勵資金,納入同級政府預算。

2.舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合。

3.統籌地區醫療保障部門可按查實欺詐騙保金額的一定比例,對符合條件的舉報人予以獎勵。

4.欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額,但舉報內容屬實的,可視情形給予資金獎勵。

5.兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的,按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象;聯名舉報的,按一個舉報人獎勵額度進行獎勵,獎金由舉報人協商分配。

6.各級醫療保障部門應當依法保護舉報人合法權益,不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的,按相關規定處理。

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