濱海縣職工醫療保險答記者問(二)

發布日期:2019-07-01 11:12 來源:濱海縣 瀏覽次數: [字體: ]

一、參加職工醫療保險的范圍和對象有哪些?

我縣行政區域的國家機關、事業單位、社會團體、城鎮各類企業、民辦非企業單位及其職工,個體工商戶及其雇工等,應當依法參加統帳結合的職工基本醫療保險。靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險。參加職工基本醫療保險的用人單位和參保人員必須參加大額補充醫療保險。

二、繳費標準如何規定?

職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按照全部在職職工工資總額的8%繳納,在職職工按本人繳費工資的2%繳納。靈活就業等人員由個人按照職工基本醫療保險規定的繳費基數10%繳納。本人工資額低于當年度最低繳費基數的,按最低繳費基數繳納。參保人員須同時繳納大額補充醫療保險費,每人每月12元,其中單位繳納6元(個人參保的由個人繳納)、從個人醫療帳戶中劃轉6元。參保人員在辦理職工醫保在職轉退休手續時,一次性繳納大額補充醫療保險費1080元。

三、如何辦理參保手續?

單位參保的,單位經辦人員到縣社保服務大廳(阜東中路155號社保大樓四樓)辦理參保手續,填報《社會保險登記表》、《社會保險繳費人員花名冊》等,繳費次月到卡管中心咨詢辦理社會保障卡。個人新參保的,需帶本人身份證、《職工養老保險手冊》等原件,到縣醫保服務大廳申報,經審核同意后辦理參保手續。個人續保的,帶社會保障卡或身份證等到醫保服務大廳續接醫保關系。

四、職工基本醫療保險個人賬戶是如何劃分的?有什么作用?

個人醫療賬戶的劃入比例為:45周歲及以下,按本人繳費工資的3%劃入;46周歲至退休前,按本人繳費工資的4%劃入;退休人員按本人上年度退休金的5%劃入。

個人醫療賬戶主要用于支付參保人員的醫院門診或定點藥店所發生的符合醫保目錄范圍內的醫療費用。個人醫療賬戶按月劃入,結余金額可以結轉使用和依法繼承。

五、連續參保繳費時間與統籌支付待遇有什么關系?

職工住院醫療費用限額與連續參保繳費時間相掛鉤:連續參保繳費不滿6個月的,醫療保險基金不予補償;滿6個月不滿1年的,醫療費用限額為3萬元;滿1年不滿2年的,醫療費用限額為5萬元;滿2年以上的,享受正常的基本醫療保險和大額補充醫療保險待遇。

用人單位或個人未按規定繳納醫療保險費的,從次月起暫停享受醫療保險待遇,暫停期間所發生的醫療費用由用人單位或個人承擔。用人單位和參保人員中斷或未足額繳費,超過6個月以上的,在按規定補繳后,視同新參保人員,執行統籌待遇掛鉤政策。

六、享受退休人員醫療保險待遇的條件有哪些?

達到法定退休年齡,退休前處于連續參保狀態,且累計繳費年限男滿25年、女滿20年(《社會保險法》實施前已經退休的人員,累計繳費年限男滿30年、女滿25年),實際繳費年限滿10年,并一次性補足或繳足大額補充醫療保險費達15年。

職工因病或非因工負傷,經縣級以上勞動鑒定委員會確認,完全喪失勞動能力按月領取生活費的人員,在滿足上述有關條件的情況下,應按規定繳費基數和比例繼續繳納醫療保險費用,待男年滿50周歲、女年滿45周歲時,享受退休人員的基本醫療保險待遇。

七、醫療保險關系轉移接續時間有什么規定?

流動就業人員等辦理基本醫療保險關系轉移接續前后,醫療保險參保繳費中斷不超過3個月且補繳中斷期間醫療保險費的,按參保地規定繼續參保繳費并享受相應的待遇;超過3個月轉移接續的,自辦理關系轉入之日起,執行統籌待遇掛鉤政策。

八、職工基本醫療保險補償范圍如何規定的?

(一)可予補償的醫療費用(列舉部分)

醫保目錄范圍內的藥品費、檢查費、化驗費、治療費、護理費、手術費、麻醉費、化療費、放射費等。

(二)不予補償的醫療費用(列舉部分)

1、體檢費、特需費、會診費、掛號費、救護車費、陪護床費、膳食費、空調費等。

2、正電子發射計算機斷層顯象(PET)、電子束CT、照相與錄像監測等。

3、口腔科類鑲牙、義齒、正畸、正頜、口腔種植、口腔修復等診療項目。

4、涉及義眼、助聽器、假肢、眼鏡、近視眼的診療項目。

5、各類器官或組織移植的器官源或組織源。

6、各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目等。

7、各種美容、健美項目,減肥、增胖、增高項目以及非功能性整容、矯形手術等。

8、自身免疫病的實驗診斷蛋白芯片法、遺傳疾病的分子生物學診斷、分子病理學診斷技術等;醫療鑒定及各種科研性臨床驗證診療項目。

9、因犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒、自傷自殘、自殺、工傷、交通事故、違規違章、醫療事故和違反法律、法規規定的其他情形所發生的醫療費用等。

10、藥店、醫藥公司等票據;在非醫保定點單位診治的醫療費用;無住院資格的醫保定點單位開具的票據;手工票據等。

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